Publicaties
Hieronder presenteren we de wetenschappelijke publicaties die het T.TIP onderzoek heeft opgeleverd. Waar mogelijk geven we een link naar het volledige artikel. Omdat het wetenschappelijke tijdschriften zijn is vaak een abonnement benodigd om het artikel te kunnen downloaden of inzien. We hebben de artikelen daarom kort voor u samengevat.
Na de wetenschappelijke publicaties volgt nog een overzicht van andere artikelen die interessant kunnen zijn voor professionals die met trauma en psychose te maken hebben.
Maar eerst een indrukwekkende mini-documentaire, omdat we nooit mogen vergeten dat achter al die cijfers echte mensen zitten,
Trauma en Psychose
Deze mini-documentaire is gemaakt door filmmaker en ervaringswerker Bas Labruyere, in samenwerking met de onderzoekers van het T.TIP onderzoek. In deze mini-documentaire vertellen vier dappere deelnemers over hun persoonlijke ervaringen. Bekijk documentaire
[engels vlaggetje; als je er op klikt de volgende tekst en hyperlink naar die versie:]
Trauma and Psychosis, the documentary
Four brave participants in the Treating Trauma in Psychosis (T.TIP) study share their personal story about how trauma influenced their lives, about their experiences with mental health professionals in trying to talk about their traumas, and about how trauma-focused treatment positively influenced their recovery process. Together with the TTIP researchers, Bas Labruyere a filmmaker with lived experience of psychosis, made this impressive documentary about these four resilient people. The mini-documentary is in Dutch, but has English subtitles
Verkennende studies naar de behandeling van PTSS bij mensen met psychosen
In zijn pilot-onderzoek keek David van den Berg wat er gebeurde wanneer mensen met psychose en PTSS 8 sessies PTSS behandeling ondergingen, gewoon met het standaard EMDR protocol. Dat was bijzonder omdat tot dan toe enkel aangepaste protocollen waren gebruikt in onderzoek naar PTSS behandeling bij mensen met psychose. En die behandelingen waren dan vaak lang, met een heel uitvoerige stabilisatiefase, en veel drop-out, nog voor echt met het trauma gewerkt werd. In deze verkennende studie kregen 27 deelnemers maximaal 6 sessies EMDR en de therapeut verrichtte een paar metingen. 5 deelnemers vielen uit. Bij de 22 die overbleven was er sprake van indrukwekkende verbetering, niet alleen op PTSS klachten, maar ook op stemmen, wanen, angst, depressie en zelfvertrouwen. Recht-toe-recht-aan PTSS behandeling wordt vrijwel nooit uitgevoerd omdat gevreesd wordt dat de patient dit niet aan zal kunnen, maar er werden geen nare neveneffecten gerapporteerd als zelfmoordpogingen, zelfverwonding, agressie of opname.
We moeten evenwel niet te vroeg juichen; er valt van alles op deze studie aan te merken. Zo was er geen controlegroep om de uitkomsten mee te vergelijken. Het kan zijn dat alleen al het aandacht hebben voor dat traumatisering een rol speel verantwoordelijk is voor het effect. Een beperking is ook dat de therapeuten de metingen uitvoerden. Zij zijn natuurlijk niet onbevooroordeeld en de patiënt kan gewenste antwoorden geven om die aardige therapeut te bekrachtigen. Maar hoeveel kanttekeningen er ook te plaatsen zijn, het effect van die paar sessies ‘gewone’ EMDR is veelbelovend en verdient nader onderzoek!
van den Berg, D.P.G., & van der Gaag, M. (2012). Treating trauma in psychosis with EMDR: A pilot study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 43(1), 664-671.
In zijn eerste studie keek Paul de Bont ondertussen ook of bij mensen met psychotische stoornissen en een bijkomende PTSS de PTSS effectief en veilig zou kunnen worden behandeld met ‘gewone’ psychologische behandeling voor PTSS. Bij 10 werd bij wijze van controle eerst enige weken herhaaldelijk gemeten hoe ernstig hun psychoseklachten en hun PTSS klachten waren, voordat ze behandeling kregen. Vervolgens werden na enkele weken de patiënten voor hun PTSS behandeld, 12 sessies lang, hetzij met EMDR (5 patiënten) hetzij met Exposure therapie (5 patiënten). Wekelijks werd bijgehouden of er nare schadelijke ervaringen optraden als gevolg van de behandeling en of er veranderingen optraden in de ernst van psychose- en PTSS klachten, in vergelijking met de controlefase. Na de behandelfase werden psychose- en PTSS-klachten ook nog wekenlang herhaald gemeten en 3 maanden later nogmaals voor het laatst.
De conclusie van de studie was dat er geen ernstige schadelijke ervaringen door de behandeling werden getriggered en ook het sociaal functioneren werd er niet door verslechterd. De psychoseklachten verergerden niet, beter nog: de neiging tot psychotisch beleven nam af. Het bleek dat de PTSS duidelijk verminderde toen de behandelingen eenmaal waren gestart en dat dat effect beklijfde in de nametingen.
de Bont, P. A. J. M., van Minnen, A., & de Jongh, A. (2013). Treating PTSD in patients with psychosis: A within-group controlled feasibility study examining the efficacy and safety of evidence-based PE and EMDR protocols. Behavior Therapy, 44 (4), 717-30.
Al met al gaven de bemoedigende bevindingen een goede aanleiding om in een grotere studie verder te kijken naar de effecten van PTSS behandeling bij mensen met psychose. De handen werden ineen geslagen voor het T.TIP onderzoek.
Baanbrekende studie naar effecten van PTSS behandeling bij mensen met psychose: de T.TIP studie
In dit artikel wordt de opzet (het design) van de Treating Trauma in Psychosis (T.TIP) studie beschreven. Omdat al langer bekend was dat diagnostiek en behandeling van trauma’s en PTSS bij mensen met psychosen nauwelijks aandacht krijgen in de klinische praktijk, formuleerden de onderzoekers een reeks vragen: kan PTSS veilig en effectief behandeld worden bij mensen met psychosen met exposure therapie of EMDR? Welke positieve of negatieve effecten hebben deze PTSS behandelingen op de co morbide problematiek van deze patienten, zoals hun psychose, of depressieve klachten en dergelijke? Is de behandeling kosteneffectief? Welke mediatoren of moderatoren spelen een rol in het therapie-effect? Zijn er succes-predictoren? Welke verbanden bestaan er tussen vormen van traumatisering van de patienten en verschijningsvormen van psychotische klachten? Het artikel legt exact uit op welke wijze, in welke fasering en met welke meetinstrumenten de gestelde vragen tot een beantwoording moeten komen in deze grote gerandomiseerde gecontroleerde studie.
de Bont, P.A.J.M., van den Berg, D.P.G., van der Vleugel, B.M., de Roos, C., Mulder, C.L., Becker, E.S., de Jongh, A., van der Gaag, M., & van Minnen, A. (2013). A multi-site single blind clinical study to compare prolonged exposure, eye movement desensitization and reprocessing and waiting list on patients with a current diagnosis of psychosis and co morbid post traumatic stress disorder: study protocol for the randomized controlled trial Treating Trauma in Psychosis. Trials, 14:151.
In de samenvattingen en artikelen hieronder staan per onderwerp de antwoorden op de TTIP studievragen.
Traumatisering en PTSS in de groep van patiënten met psychotische stoornissen – Moeilijk te herkennen?
Uit deze studie blijken twee belangrijke zaken. De eerste belangrijke bevinding betreft de prevalentie van trauma exposure en PTSS bij mensen met psychosen. Deze studie toont aan dat de psychose-groep in de GGZ een multi-getraumatiseerde groep is, met veel vaker herhaalde, meer verschillende en ernstiger trauma’s dan in de algemene populatie het geval is. Dit verklaart mede het grote verschil in PTSS prevalentie: ruim 3% in de algemene populatie, tegenover 16% in de psychosepopulatie in Nederland. Echter, GGZ dossiers vermelden PTSS diagnoses ten onrechte nauwelijks, namelijk slechts in 1 op de 32 (!) gevallen. Deze indrukwekkende onderdiagnostiek (en onderbehandeling derhalve) maakt het belang van de tweede bevinding van deze studie extra groot: het blijkt mogelijk om met een simpel en kort vragenlijstje – de Trauma Screening Questionnaire, aangevuld met 2 eenvoudige inleidende vragen – dié patienten met psychosen uit te selecteren die mogelijk een PTSS hebben. Een klinisch interview naar PTSS volstaat dan om te onderzoeken of er wel of geen PTSS is. Dit scheelt tijd en geld en helpt een blinde vlek in de psychiatrie op te vullen.
de Bont, P.A.J.M., van den Berg, D.P.G., van der Vleugel, B.M., de Roos, C., de Jongh, A., van der Gaag, M., & van Minnen, A. (2015). Predictive validity of the Trauma Screening Questionnaire in detecting post-traumatic stress disorder in patients with
psychotic disorders. British Journal of Psychiatry 1–9. doi: 10.1192/bjp.bp.114.148486
Werkt PTSS behandeling bij psychotische patiënten?
Het onderzoek is uitgevoerd bij 155 mensen met een psychotische stoornis bij de GGZ instellingen Parnassia, Pro Persona, GGZ Oost Brabant, GGZ Noord-Holland-Noord, Altrecht, Arkin, Bavo-Europoort, GGNet, GGZ Drenthe, GGZ Duin en Bollenstreek, GGZ Eindhoven, Lentis en Yulius. De deelnemers kregen (at random) 8 sessies cognitief-gedragstherapeutische traumabehandeling met exposure, 8 sessies Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), of werden toegewezen aan een wachtlijst (geen behandeling voor PTSS). De mensen in de behandelgroepen bleken een veel sterkere afname van PTSS symptomen te hebben dan de mensen in de wachtlijstconditie. Ongeveer 60% van de behandelde cliënten voldeed zelfs niet langer aan de criteria van PTSS. Bovendien bleek het veilig: er traden niet meer ernstige incidenten op tijdens traumabehandeling dan in de wachtlijstconditie.
De studie toont aan dat standaard PE en EMDR protocollen veilig en effectief zijn bij mensen met psychosen, zonder noodzaak de behandeling te vertragen middels psychotherapeutisch stabiliserende technieken en ondersteunt het belang en de haalbaarheid van goede diagnostiek en adequate behandeling van PTSS bij deze doelgroep. Clinici zouden mensen met psychosen niet langer uit moeten sluiten van effectief bewezen traumabehandelingen.
van den Berg, D.P.G., de Bont, P.A.J.M., van der Vleugel, B.M., de Roos, C., de Jongh, A., van Minnen, A., & van der Gaag, M. (2015). Prolonged Exposure vs Eye Movement Desensitization and Reprocessing vs Waiting List for posttraumatic stress disorder in patients with a psychotic disorder: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, Online First. doi:10.1001/jamapsychiatry.2014.2637
En bij Complexe PTSS dan?
Van de 108 deelnemers die behandeling kregen voldeed bijna een kwart aan de criteria die zijn geformuleerd voor het dissociatieve subtype van PTSS, een nieuwe diagnose in de DSM-V, die erg lijkt op wat soms complexe PTSS wordt genoemd. Er werd gekeken of er een verschil was in het effect van behandeling tussen mensen met en mensen zonder dit dissociatieve subtype. Goed nieuws: ook de klachten van patiënten met het dissociatie subtype verminderden sterk, ongeveer even veel als bij patiënten zonder dit subtype. Zij vielen iets vaker uit, maar dit verschil was niet significant.
van Minnen, A., van der Vleugel, B. M., van der Berg, D. P. G., de Bont, P., de Roos, C., van der Gaag, M., & de Jongh, A. (2016). Effectiveness of trauma-focused treatment for patients with psychosis with and without the dissociative subtype of post-traumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry, 209, 347–348. doi:10.1192/bjp.bp.116.185579
Effecten op psychose, depressie en sociaal functioneren van PTSS behandeling bij psychotische patiënten
In deze studie bij psychotische patiënten met een bijkomende posttraumatische stress-stoornis (PTSS) werd nagegaan welk bijkomende effecten (‘bijverschijnselen’) PTSS behandeling heeft. Voor PTSS bestaan goede traumagerichte behandelingen, maar hebben deze misschien ongewenste neven-effecten als je ze toepast op mensen die ook psychotische problematiek naast hun PTSS hebben? Worden deze patiënten er bijvoorbeeld meer psychotisch van, zoals zo vaak gevreesd wordt? Heeft een traumagerichte behandeling effect op depressieve klachten of op het niveau van sociale deelname?
155 Patiënten die binnen de GGZ behandeling en zorg kregen voor hun psychoseklachten, ontvingen daarnaast voor hun PTSS ofwel Exposuretherapie, ofwel EMDR therapie, ofwel geen PTSS behandeling (controlegroep). Het bleek dat de therapiegroepen na de behandeling niet alleen minder PTSS klachten hadden (zie studie hierboven), maar ook dat ze minder last hadden van achterdocht en betrekkingsideeën. Er waren ten opzichte van de patiënten zonder PTSS behandeling in de behandelingsgroepen meer patiënten die ‘in remissie’ waren gekomen van hun psychose, wat wil zeggen dat zij na de PTSS behandeling nog maar weinig en weinig beperkende psychoseklachten rapporteerden. In de exposuregroep was de mate van depressiviteit in vergelijking fors gedaald. De PTSS behandeling had in vergelijking met de controlegroep geen ander effect –dus ook geen nadeliger effect- op het sociale functioneren en op het horen van stemmen.
Wat betekenen deze bevindingen nu? Het allerbelangrijkste ervan is dit: in de praktijk van de GGZ is heel erg lang verondersteld dat als mensen met psychosen traumagerichte behandeling krijgen, ze daar psychotisch van worden. Deze studie laat zien dat dat niet zo is. Integendeel eerder: niet-behandelen heeft meer vervelende ‘bijwerkingen’ dan wel behandelen. Dat klinkt nu simpel, maar deze conclusie staat echt haaks op alles wat psychiaters, psychologen en psychiatrisch verpleegkundigen decennialang hebben geleerd.
de Bont P, van den Berg DP, van der Vleugel BM, de Roos C, de Jongh A, van der Gaag M, van Minnen A. Prolonged exposure and EMDR for PTSD v. a PTSD waiting-list condition: effects on symptoms of psychosis, depression and social functioning in patients with chronic psychotic disorders. Psychological Medicine. 2016;46:2411-2421.
Bijwerkingen van traumabehandeling bij psychose
De onderzoekers van de Treating Trauma In Psychosis studie, onderzochten vrij grondig of het nu echt waar is dat traumabehandeling bij psychose zo gevaarlijk is en keken naar de effecten van traumabehandeling op narigheid zoals suïcidaliteit, crises, of revictimisatie (=opnieuw slachtoffer worden van interpersoonlijk geweld). Zij vergeleken de data van de 108 deelnemers met psychose en PTSS die PE of EMDR ondergingen met de 47 deelnemers die geen traumabehandeling kregen. De deelnemers aan deze studie hadden zeer ernstige trauma’s en veel klachten (zoals ernstige PTSS, depressie, suïcidaliteit, achterdocht, stemmen horen, middelen misbruik en afhankelijkheid, etc). De resultaten van deze studie verbaasden zelfs de onderzoekers zelf.
De PTSS behandelingen PE en EMDR bleken totaal veilig en vrij van negatieve bijwerkingen. Het behandelen van trauma’s leidde niet tot verergering van klachten of andere narigheid. Sterker nog, de onderzoekers vonden een duidelijk omgekeerd patroon. De niet-behandelde deelnemers bleken twee keer zo vaak een toename van klachten te ervaren aan het eind van de behandeling. Sommige behandelaren benadrukken echter dat de verergering van klachten door traumabehandeling vooral in het begin van de therapie optreedt, omdat dit spannende sessies kunnen zijn. Ook dit werd onderzocht. Toename van PTSS klachten in het begin van de behandelingen was echter zeer zeldzaam. Ook stemmen horen, dissociatie klachten en suïcide gedachten namen niet toe in deze fase. Achterdocht nam gemiddeld genomen zelfs al af in de eerste twee sessies. Daarbij bleek uitval uit de behandeling ook niet samen te hangen met eventuele toename in klachten, wederom een mythe ontzenuwd die bij veel behandelaren leeft. Daarnaast maakten de niet-behandelde deelnemers tijdens de studieperiode twee keer zo veel nare incidenten mee, daaronder vielen zelfbeschadiging, suïcidepoging, agressief gedrag, problematisch middelengebruik, crisis contacten of psychiatrische opname. De laatste uitkomst van deze studie was dat de behandelde groep veel minder vaak opnieuw getraumatiseerd werd en dat deze afname inderdaad gerelateerd bleek te zijn aan de hoeveelheid afname van PTSS symptomen.
De conclusie is helder. Traumagerichte behandelingen kunnen zonder zorgen uitgevoerd worden bij mensen met psychosen, zelfs als ze ernstige klachten hebben. Uit een eerdere studie bleek dat wat meer angstgevoelige therapeuten meer geneigd zijn om mensen te excluderen van effectieve traumabehandelingen (Meyer et al., Behav Res Ther. 2014;54:49-53). Maar deze studie lijkt er op te wijzen dat zachte heelmeesters misschien ook hier wel stinkende wonden maken.
van den Berg, D. P., de Bont, P. A., van der Vleugel, B. M., de Roos, C., de Jongh, A., van Minnen, A., & van der Gaag, M. (2015). Trauma-Focused treatment in PTSD patients with psychosis: Symptom exacerbation, adverse events, and revictimization. Schizophrenia Bulletin. doi:10.1093/schbul/sbv17
Lange termijn effecten van PTSS behandeling bij mensen met psychose
85 (78% van de) deelnemers aan het T.TIP onderzoek die EMDR of Exposure therapie hadden gekregen bleek een jaar later nog steeds te profiteren van de behandeling. Positieve effecten bleven behouden op PTSS klachten, depressieve klachten, achterdochtige redeneerstijl en herstel van psychose.
van den Berg, D., de Bont, P.A.J.M., van der Vleugel, B.M., de Roos, C., de Jongh, A., van Minnen, A., & van der Gaag, M. (2018). Long-term outcomes of trauma-focused treatment in psychosis. British Journal of Psychiatry, 212(3), 180-182. doi:10.1192/bjp.2017.30
Therapeuten over de drempel
Veel therapeuten zijn huiverig om traumagerichte behandeling te bieden, in het bijzonder bij mensen met psychose klachten. Opvattingen over de geloofwaardigheid, de belasting en de schadelijke gevolgen van dergelijke behandelingen zitten de toepassing van bewezen effectieve behandelingen vaak in de weg. Daarom hebben de T.TIP onderzoekers ook gekeken naar het effect van de training en supervisie op die opvattingen van de therapeuten die aan het onderzoek meededen. En ja, exposure werkt ook op therapeuten: hoe langer het onderzoek liep, hoe meer zij in de behandelingen geloofden en hoe minder zorgen ze hadden over of de deelnemers de behandeling aan zouden kunnen.
van den Berg, D.P.G., van der Vleugel, B.M., de Bont, P.A., Thijssen, G., de Roos, C., de Kleine, R., Kraan, T., Ising, H., de Jongh, A., van Minnen, A., & van der Gaag, M. (2016). Exposing therapists to trauma-focused treatment in psychosis: effects on credibility, expected burden, and harm expectancies. European Journal of Psychotraumatology, 7:1. doi:10.3402/ejpt.v7.31712
‘Wat kost dat wel niet?’
Op deze plek komt binnenkort het resultaat van de economische analyse (oftewel de kosten-effectiviteitsstudie) van TTIP. De vraag is of het aanbieden van PTSS behandeling aan psychotische patiënten alleen maar duur is (trainen van personeel, aanbieden van meer behandeling/sessies aan de patiënten) of dat het de kosten waard is; of zelfs goedkoper is. Binnenkort de antwoorden!
Zelf werken met traumabehandeling bij mensen met psychosen
Therapeuten zijn vaak op zoek naar tips hoe behandelingen van trauma-gerelateerde klachten op te zetten en uit te voeren. Er zijn inmiddels enkele publicaties verschenen die behulpzaam kunnen zijn; deze staan hieronder vermeld. Natuurlijk is training en intervisie/supervisie op het vlak van traumagerichte exposuretherapie, EMDR of andere trauma therapieën een voorwaarde om de behandelingen verantwoord toe te passen. Graag wijzen we op het trainingsaanbod voor therapeuten van de Stichting Cognitie & Psychose, bekend van Gedachten Uitpluizen. We werken aan overzicht van de raadplegen supervisoren.
van den Berg, D., van der Vleugel, B., Staring, T., de Bont. EMDR bij psychosen (2016). In: Oppenheim, H.-J., Hornsveld, H., de Jongh, A., & ten Broeke, E. (red.). EMDR Praktijkboek II.
van der Vleugel, B., van der Berg, D., de Bont, P., Staring, T., De Jongh, A. (2015). EMDR Therapy for traumatized patients with psychosis. In: M. Luber (Ed.), Eye Movement Desensitization and Reprocessing: EMDR Scripted Protocols and Summary sheets. Treating trauma-and stressor-related conditions. Pag. 97-148. New York: Springer Publishing Company.
van den Berg, D.P.G., van der Vleugel, B.M., Staring, A.B.P., de Bont, P.A.J.M., & de Jongh, A. (2013). EMDR in Psychosis: Guidelines for conceptualization and treatment. Journal of EMDR Practice and Research, 7 (4), 208-224
Van der Vleugel, B., Van den Berg, D., & Staring, A. (2012). Trauma, psychosis, post-traumatic stress disorder and the application of EMDR. Rivista di psichiatria, 47 (2), 33-38.
van den Berg, D., & van der Gaag, M. (2011). PTSS behandeling bij psychosen, gewoon doen! Directieve Therapie, 31(4), 398-409.
van den Berg, D., van der Vleugel, B., & Staring, A. (2010). Trauma, psychose, PTSS en de toepassing van EMDR. Directieve Therapie, 30 (4), 303-328.