Wetenschappelijke publicaties

  • De T.TIP studie opzet
  • De resultaten van de systematische screening: hoeveel mensen met psychosen zijn getraumatiseerd en hoeveel van hen hebben een PTSS?
  • De primaire uitkomsten: is de behandeling effectief en veilig?
  • Verkennende studies naar de behandeling van PTSS bij mensen met psychosen.
  • Waarom en hoe mensen met trauma’s en psychosen behandelen?
  • De resultaten van de systematische screening: hoeveel mensen met psychosen zijn getraumatiseerd en hoeveel van hen hebben een PTSS?
  • Bijwerkingen van traumabehandeling bij psychose.

De T.TIP studie opzet

In dit artikel wordt de opzet (het design) van de Treating Trauma in Psychosis (TTIP) beschreven. Omdat al langer bekend was dat diagnostiek en behandeling van trauma’s en PTSS bij mensen met psychosen nauwelijks aandacht krijgen in de klinische praktijk, formuleerden de onderzoekers een reeks vragen: kan PTSS veilig en effectief behandeld worden bij mensen met psychosen met exposure therapie of EMDR? Welke positieve of negatieve effecten hebben deze PTSS behandelingen op de co morbide problematiek van deze patienten, zoals hun psychose, of depressieve klachten en dergelijke? Is de behandeling kosteneffectief? Welke mediatoren of moderatoren spelen een rol in het therapie-effect? Zijn er succespredictoren? Welke verbanden bestaan er tussen vormen van traumatisering van de patienten en verschijningsvormen van psychotische klachten? Het artikel legt exact uit op welke wijze, in welke fasering en met welke meetinstrumenten de gestelde vragen tot een beantwoording moeten komen in deze Randomized Controlled Trial.

de Bont, P.A.J.M., van den Berg, D.P.G., van der Vleugel, B.M., de Roos, C., Mulder, C.L., Becker, E.S., de Jongh, A., van der Gaag, M., & van Minnen, A. (2013). A multi-site single blind clinical study to compare prolonged exposure, eye movement desensitization and reprocessing and waiting list on patients with a current diagnosis of psychosis and co morbid post traumatic stress disorder: study protocol for the randomized controlled trial Treating Trauma in Psychosis. Trials, 14:151.

 

De resultaten van de systematische screening: hoeveel mensen met psychosen zijn getraumatiseerd en hoeveel van hen hebben een PTSS?

Uit deze studie blijken twee belangrijke zaken. De eerste belangrijke bevinding betreft de prevalentie van trauma exposure en PTSS bij mensen met psychosen. Deze studie toont aan dat de psychose-groep in de GGZ een multi-getraumatiseerde groep is, met veel vaker herhaalde, meer verschillende en ernstiger trauma’s dan in de algemene populatie het geval is. Dit verklaart mede het grote verschil in PTSS prevalentie: ruim 3% in de algemene populatie, tegenover 16% in de psychosepopulatie in Nederland. Echter, GGZ dossiers vermelden PTSS diagnoses ten onrechte nauwelijks, namelijk slechts in 1 op de 32 (!) gevallen. Deze indrukwekkende onderdiagnostiek (en onderbehandeling derhalve) maakt het belang van de tweede bevinding van deze studie extra groot: het blijkt mogelijk om met een simpel en kort vragenlijstje – de Trauma Screening Questionnaire, aangevuld met 2 eenvoudige inleidende vragen – dié patienten met psychosen uit te selecteren die mogelijk een PTSS hebben. Een klinisch interview naar PTSS volstaat dan om te onderzoeken of er wel of geen PTSS is. Dit scheelt tijd en geld en helpt een blinde vlek in de psychiatrie op te vullen.

de Bont, P.A.J.M., van den Berg, D.P.G., van der Vleugel, B.M., de Roos, C., de Jongh, A., van der Gaag, M., & van Minnen, A. (2015). Predictive validity of the Trauma Screening Questionnaire in detecting post-traumatic stress disorder in patients with
psychotic disorders. British Journal of Psychiatry 1–9. doi: 10.1192/bjp.bp.114.148486

 

De primaire uitkomsten: is de behandeling effectief en veilig?

In deze pilotstudie werd verkend of PTSS behandeling bij mensen met psychosen veilig kon plaatsvinden en een positief effect zou kunnen hebben. In een multiple baseline design met pretherapeutische voormetingsfasen ontvingen vijf mensen 12 sessies EMDR voor hun PTSS, vijf mensen 12 sessies exposuretherapie. ‘t Eerste belangrijke resultaat is dat er zich geen ernstige nare gebeurtenissen voordeden als gevolg van de behandeling. Tweede belangrijke bevinding waren de positieve behandeleffecten: significante vermindering van PTSS klachten, van psychotisch denken en een verbetering van het functioneren. De effecten bleven bestaan tot en met follow up (3 maanden). Ontregeling van psychotische klachten bleef geheel uit. Deze studie droeg door dit resultaat bij aan de start van de TTIP studie.

van den Berg, D.P.G., de Bont, P.A.J.M., van der Vleugel, B.M., de Roos, C., de Jongh, A., van Minnen, A., & van der Gaag, M. (2015). Prolonged Exposure vs Eye Movement Desensitization and Reprocessing vs Waiting List for posttraumatic stress disorder in patients with a psychotic disorder: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, Online First. doi:10.1001/jamapsychiatry.2014.2637

 

Verkennende studies naar de behandeling van PTSS bij mensen met psychosen.

In deze studie (de Bont 2013) werd verkend of bij mensen met psychotische stoornissen en een bijkomende post traumatische stress stoornis (PTSS) de PTSS effectief en veilig zou kunnen worden behandeld met psychologische behandeling. Bij 10 patiënten met psychosen én een PTSS werd bij wijze van controle eerst enige weken herhaaldelijk gemeten hoe ernstig hun psychoseklachten en hun PTSS klachten waren, voordat ze behandeling kregen. Vervolgens werden na enkele weken de patiënten voor hun PTSS behandeld, 12 sessies lang, hetzij met eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR, 5 patiënten) hetzij met exposure therapie (5 patiënten). Wekelijks werd bijgehouden of er nare schadelijke ervaringen optraden als gevolg van de behandeling en of er veranderingen optraden in de ernst van psychose- en PTSS klachten, in vergelijking met de controlefase. Na de behandelfase werden psychose- en PTSS-klachten ook nog wekenlang herhaald gemeten en 3 maanden later nogmaals voor het laatst.

De conclusie van de studie was dat er geen ernstige schadelijke ervaringen door de behandeling werden getriggered en ook het sociaal functioneren werd er niet door verslechterd. De psychoseklachten verergerden niet, beter nog: de neiging tot psychotisch beleven (psychosis prone thinking) nam af. Het bleek dat de PTSS duidelijk verminderde toen de behandelingen eenmaal waren gestart en dat dat effect beklijfde in de nametingen.

Al met al gaven de bemoedigende bevindingen een goede aanleiding om in een grotere studie verder te kijken naar de effecten van PTSS behandeling bij mensen met psychose.

van den Berg, D.P.G., & van der Gaag, M. (2012). Treating trauma in psychosis with EMDR: A pilot study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 43(1), 664-671.
de Bont, P. A. J. M., van Minnen, A., & de Jongh, A. (2013). Treating PTSD in patients with psychosis: A within-group controlled feasibility study examining the efficacy and safety of evidence-based PE and EMDR protocols. Behavior Therapy, 44 (4), 717-30.

 

Waarom en hoe mensen met trauma’s en psychosen behandelen?

van den Berg, D.P.G., van der Vleugel, B.M., Staring, A.B.P., de Bont, P.A.J.M., & de Jongh, A. (2013). EMDR in Psychosis: Guidelines for conceptualization and treatment. Journal of EMDR Practice and Research, 7 (4), 208-224
van den Berg, D., & van der Gaag, M. (2011). PTSS behandeling bij psychosen, gewoon doen! Directieve Therapie, 31(4), 398-409.
van den Berg, D., van der Vleugel, B., & Staring, A. (2010). Trauma, psychose, PTSS en de toepassing van EMDR. Directieve Therapie, 30 (4), 303-328.
Van der Vleugel, B., Van den Berg, D., & Staring, A. (2012). Trauma, psychosis, post-traumatic stress disorder and the application of EMDR. Rivista di psichiatria, 47 (2), 33-38.

 

Bijwerkingen van traumabehandeling bij psychose

“Trauma’s behandelen met Exposure of EMDR bij mensen met psychosen leidt tot toename van symptomen, veel stress, uitval, crises en andere narigheid. En als je Exposure of EMDR dan toepast bij deze doelgroep, dan moet je eerst heel goed stabiliseren. Echt! Ja? Zeker weten?”

Uit verschillende studies blijkt dat behandelaren en onderzoekers psychose als belangrijkste exclusiecriterium zien voor het gebruik van traumagerichte behandelingen, zoals exposure (PE) en eye movement desensitization and reprocessing (EMDR). Als gevolg daarvan worden mensen die zowel last hebben van psychosen als van posttraumatische stress stoornis (PTSS; 1/6 mensen met psychose) niet behandeld. Aangezien mensen met de combinatie van psychose en PTSS vaak ernstigere klachten hebben en slechter functioneren, zijn velen ‘stabiel instabiel’. Daarbij is het zo dat mensen die vroeger getraumatiseerd zijn, een grotere kans hebben om later opnieuw een trauma mee te maken. De ernst van PTSS klachten blijkt daarin een belangrijke rol te spelen. Wat nog niet onderzocht is, is of het behandelen van PTSS de kans op revictimisatie dan vermindert.

Deze, ons welbekende onderzoekers van de Treating Trauma In Psychosis studie, onderzochten vrij grondig of het nu echt waar is dat traumabehandeling bij psychose zo gevaarlijk is en keken naar de effecten van traumabehandeling op revictimisatie. Zij vergeleken de data van de 108 deelnemers met psychose en PTSS die PE of EMDR ondergingen met de 47 deelnemers die geen traumabehandeling kregen. De deelnemers aan deze studie hadden zeer ernstige trauma’s en veel klachten (zoals ernstige PTSS, depressie, suïcidaliteit, achterdocht, stemmen horen, middelen misbruik en afhankelijkheid, etc). De resultaten van deze studie verbaasden zelfs de onderzoekers zelf.

De PTSS behandelingen PE en EMDR bleken totaal veilig en vrij van negatieve bijwerkingen. Het behandelen van trauma’s leidde niet tot verergering van klachten of andere narigheid. Sterker nog, de onderzoekers vonden een duidelijk omgekeerd patroon. De niet-behandelde deelnemers bleken twee keer zo vaak een toename van klachten te ervaren aan het eind van de behandeling. Sommige behandelaren benadrukken echter dat de verergering van klachten door traumabehandeling vooral in het begin van de therapie optreedt, omdat dit spannende sessies kunnen zijn. Ook dit werd onderzocht. Toename van PTSS klachten in het begin van de behandelingen was echter zeer zeldzaam. Ook stemmen horen, dissociatie klachten en suïcide gedachten namen niet toe in deze fase. Achterdocht nam gemiddeld genomen zelfs al af in de eerste twee sessies. Daarbij bleek uitval uit de behandeling ook niet samen te hangen met eventuele toename in klachten, wederom een mythe ontzenuwd die bij veel behandelaren leeft. Daarnaast maakten de niet-behandelde deelnemers tijdens de studieperiode twee keer zo veel nare incidenten mee, daaronder vielen zelfbeschadiging, suïcidepoging, agressief gedrag, problematisch middelengebruik, crisis contacten of psychiatrische opname. De laatste uitkomst van deze studie was dat de behandelde groep veel minder vaak opnieuw getraumatiseerd werd en dat deze afname inderdaad gerelateerd bleek te zijn aan de hoeveelheid afname van PTSS symptomen.

De conclusie is helder. Traumagerichte behandelingen kunnen zonder zorgen uitgevoerd worden bij mensen met psychosen, zelfs als ze ernstige klachten hebben. Uit een eerdere studie bleek dat wat meer angstgevoelige therapeuten meer geneigd zijn om mensen te excluderen van effectieve traumabehandelingen (Meyer et al., Behav Res Ther. 2014;54:49-53). Maar deze studie lijkt er op te wijzen dat zachte heelmeesters misschien ook hier wel stinkende wonden maken.

van den Berg, D. P., de Bont, P. A., van der Vleugel, B. M., de Roos, C., de Jongh, A., van Minnen, A., & van der Gaag, M. (2015). Trauma-Focused treatment in PTSD patients with psychosis: Symptom exacerbation, adverse events, and revictimization. Schizophrenia Bulletin. doi:10.1093/schbul/sbv17
Download het artikel hier